مراقبت های پرستاری در کودکان با اختلالات خونی (لوسمی)
مراقبت های پرستاری در کودکان با اختلالات خونی (لوسمی)
اقدامات پرستاری در پیشگیری یا درمان عفونت و خونریزی
· در صورت امکان از مصرف آسپیرین یا دارو های حاوی آسپیرین یا داروهای دیگر بازدارنده عمل پلاکت ها اجتناب شود.
· از تزریق داروها عضلانی خودداری گردد.
· از کاتتر های ماندنی داخل عروقی (Indwelling) استفاده نشود.
· از کنترل درجه حرارت از طریق رکتال و استفاده از شیاف ها و تنقیه خودداری شود.
· در صورت وجود یبوست از نرم کننده های مدفوع و ملین های خوراکی استفاده شود.
· در صورت انجام تزریقات وریدی از کوچک ترین سوزن استفاده شود.
· بعد از پایان تزریق به مدت 5 دقیقه برای توقف خونریزی فشار مسقیم وارد شود.
· عدم استفاده از جرم گیری و براق کردن دندان ها ، عدم مصرف دهان شویه های تجارتی توصیه شود.
· فقط از مسواک های نرم برای مراقبت از دهان استفاده کنند.
· در صورت خونریزی لثه ها و در شمارش پلاکت کمتر از 10000 از مسواک های نرم و بچه گانه استفاده می شود.
· لب ها با نرم کننده های محلول در آب هر 2 ساعت در طول بیداری چرب شود.
· در صورت امکان از ساکشن بیمار باید پرهیز کرد و در موارد ضروری فقط ساکشن ملایم انجام داد.
· از سرفه شدید و فین کردن محکم اجتناب شود.
· فقط از ریش تراش های برقی استفاده گردد.
· در صورت نیاز از نرده کنار تخت محافظت شده استفاده شود.
· در هنگام حرکت و راه بردن ، مراقب افتادن بیمار باشید.
کنترل خونریزی
· از فشار مستقیم استفاده کنید (با کیسه شن در صورت لزوم)
· هنگام بروز خونریزی از بینی، بیمار را در وضعیت نشسته نگه داشته کیسه یخ را پشت گردن و یا به طور مستقیم روی بینی اش قرار دهید.
· در صورت لزوم از فراورده های خونی مثل پلاکت، پلاسمای یخ زده تازه و سلول های قرمز متراکم استفاده شود.
درمان التهاب مخاط (موکوزیت)
ضایعات ممکن است به دلیل شیمی درمانی و مصرف طولانی مدت آنتی بیوتیک رخ میدهد. رعایت بهداشت دهان جهت کاهش باکتری ها در دهان، حفظ رطوبت و ایجاد راحتی ضرورت دارد. استفاده از مسواک های نرم تا زمان نوتروپنی و شمارش پایین پلاکت توصیه می شود. استفاده از گلیسیرین و آبلیمو و شستشو دهنده های تجاری به علت داشتن گلیسیرین و الکل که خشک کننده شدید بافت هاست توصیه نمی شود. ولی شستشو با آب ساده و یا نمک (یا استفاده از نمک و بیکینیک سودا) در تمیز و مرطوب نگه داشتن مخاط دهان موثر هستند. به دلیل خطر زیاد مخمرها و یا عفونت های قارچی در دهان، داروهای دیگر مثل آب و کلوروهگزیدین و یا قرص های مکیدنی کلوتریمازول تجویز می شود.
محلول کلروهگزیدین ممکن است سبب تغییر رنگ دندانها شود . برای کاهش عوارض در اطراف رکتوم و پرینه بسیار مهم است که بعد از هر بار اجابت مزاج اطراف مقعد کاملا تمیز گردد. به خانم ها توصیه می شود که تمیز کردن پرینه را باید از قسمت جلو به عقب انجام دهند.حمام نشیمنگاهی روش خوبی برای تمیز کردن این منطقه می باشد . بعد از شستشو این منطقه باید کاملا خشک گردد.تا خطر پوسته پوسته شدن و خراشیدگی کاهش یابد.
بهبود وضعیت تغذیه
فرایند بیماری میزان نیاز های متابولیک را بالا برده و سبب افزایش نیازهای تغذیه ای وی می شود، خصوصا وقتی عفونت نیز به مشکلات اضافه گردد. تغذیه بیمار به علت وجود درد و التهاب مخاط ها کاهش می یابد . رعایت بهداشت دهان قبل و بعد از غذا باعث بهبود وضعیت شده و مصرف غذا بیشتر می شود. در صورت استفاده از بی حس کننده های دهان قبل از خوردن غذا باید به بیمار هشدار داد که غذایش را آرامتر مصرف کند تا از گرفتن زبان و مخاط دهان جلوگیری شود.
از دارو های ضد تهوع بعد از تکمیل برنامه شیمی درمانی می توان تجویز نمود.مصرف غذا به دفعات مکرر و به مقدار کم ، از نظر شکل به صورت نرم و از نظر درجه حرارت ملایم را بیماران بهتر تحمل می کنند . اجتناب از مصرف سبزیجات و میوه های خام و یا میوه های که پوست آنها قابل برداشتن نیست پیشنهاد می گردد.
کاهش درد و ناراحتی
تب عود کننده د لوسمی حاد بسیار معمول می باشد ، گاهی همراه با لرز و حتی بسیار شدید بوده که سبب بروز درد های مفصلی و عضلانی می شود . برای کاهش تب استامینوفن داده می شود اما مصرف آن سبب افزایش تعریق می گردد. خنک کردن با آب خنک مفید است ، ولی استفاده از آب سرد یا کیسه یخ موثر نیست زیرا حرارت از عروق خونی منقبض شده نمی تواند انتقال داده شود . پوشش بیمار باید کم شده و ماساژ آرام پشت و شانه ها باعث افزایش راحتی بیمار می گردد.
کاهش خستگی و بهبود وضعیت
یکی از مشکلات شایع بیمار، خستگی است. بیماران مبتلا به لوسمی حاد لازم است جهت جلوگیری از بروز تغییرات ناشی از بی حرکتی ، فعالیت فیزیکی و ورزشی داشته باشند. این فعالیت ساده می تواند ظرفیت حیاتی ریه ها و جریان خون بیمار را بهبود بخشد . فیزیوتراپی نیز مفید می باشد.
حفظ تعادل مایعات و الکترولیت ها
دوره های تب ، خونریزی و جابجایی شدید مایعات سبب تغییراتی در وضعیت مایعات می شوند . اسهال، استفراغ و مصرف طولانی مدت بعضی از دارو های ضد میکروبی سبب نقصان شدید الکترولیت ها می گردد. میزان جذب و دفع باید به دقت اندازه گیری و توزین روزانه انجام می شود. بیمار باید از نظر علائم دهیدراتاسیون و افزلیش مایعات تحت نظر باشد.
بهبود مراقبت از خود
به دلیل اهمیت رعایت بهداشت در این بیماران در صورتی که بیمار قادر به انجام مراقبت از خود در امور بهداشتی نباشد پرستار باید به این امر مبادرت کند.
آماده کردن خانواده برای روشهای تشخیصی و درمانی:
از قبل از تشخیص بیماری تا قطع درمان کودک باید تحت آزمایش های مختلف به ویژه آسپیراسیون مغز استخوان یا بیوپسی و پونکسیون لومبر قرار گیرد که اغلب صدمه زا محسوب می شوند. خونگیری مکرر از انگشت و ورید ها به منظور بررسی خون و انفوزیون دارو تا سالها پس از تشخیص مسأله رایج است. بنابراین باید دلیل انجام هر پروسیجر و پیامد آن را برای کودک و خانواده توضیح داد.
با توجه به سن کودک یکی از این روشهای آماده سازی تشخیصی، توضیح دادن در مورد آزمایش ها، روشها و طرح درمانی است. کشیدن شکل یا فراهم کردن امکان دیدن یک قطره خون در زیر میکروسکوپ نه تنها در یادگیری مؤثر است، بلکه سبب ایجاد اعتماد بین پرستار و کودک می شود. همچنین این مساله به پرستار فرصت میدهد تا سطح درک کودک را بررسی نماید. یکی از اشتباهات پرسنل بهداشتی آن است که اطلاعات کودکان را در مورد بدنشان نادیده می گیرند. برای مثال آسپیراسیون مغز استخوان فقط هنگامی درک میشود که به طور واضح توضیح داده شود که وسط یک مجرایی حاوی سلول است که متعاقباً به سلولهای خونی یا سلولهای لوسمی تبدیل می شود.
تأمین حمایت مداوم عاطفی:
مراقبت پرستاری از کودک مبتلا به لوسمی با توجه به مشکلات ویژه ای که خانواده در حین درمان با آن رو به رو میباشد، پایه ریزی می شود. غیر معمول نیست که کودکی که پس از ۲ یا ۳ سال، درمان را قطع کرده و در جستجوی خاموشی دائمی می باشد، عوارض جانبی زیادی را تجربه کند. بنابراین نقش پرستار به طور دائم حمایت، راهنمایی، روشن سازی مطالب و قضاوت است. والدین باید در مورد چگونگی تشخیص علایمی که نیاز به توجه پزشکی دارد آگاهی کسب کنند. همچنین والدین باید واکنشهای مورد انتظار را به متخصصین گزارش دهند. آگاهی والدین از احتمال وقوع قبل از برخورد با آن فرصت کافی را میدهد تا خود را برای آن آماده کنند. با وجود این آنها اطمینان می یابند که این علایم به معنای بازگشت سلولهای لوسمی نمی باشد.
همچنین پرستار باید قضاوت خود را در تشخیص عوارض جانبی طبیعی و غیر طبیعی (نشان دهنده ی سمیت عوارض دارویی) به کار برد. این مسأله باید به طور مکرر توسط پرستار بالینی در پاسخ به پرسش های تلفنی یا با گوشزد کردن در اوقات مناسب بازگو شود. معمولاً تهوع و استفراغ دلیلی برای قطع دارو نمی باشد. هر چند که استفراغ شدید نیازمند مداخله ی فوری به منظور پیشگیری از دهیدراتاسیون است. علایم عفونت، زخم مخاط، التهاب خونریزی دهنده ی مثانه، نورپاتی محیطی و یبوست نیاز به ارزیابی طبی دارد. جنبه ی دیگر حمایت عاطفی مداوم در ارتباط با پیش آگهی بیماری است. گر چه لوسمی به طور یقین کشنده نیست، اما آمارهای موجود را باید به طور صحیح تفسیر نمود. بیش از ۹۵٪ از کودکان مبتلا به ALL به خاموشی اولیه دست می یابند و تقریباً ۸۰٪ آنها ۵ سال یا بیشتر زنده میمانند. باید به خاطر داشت که این میزان میانگین آمار است و شامل کودکانی میشود که که پس از تشخیص با موفقیت بالایی درمان شدهاند. در کودکان با خطر کمتر این احتمال افزایش می یابد، اما برای کودکان پر خطرتر احتمال آن به طور نامناسب افزایش مییابد. از این کودکانی که پس از قطع درمان زنده میمانند بخشی دچار عود می شوند. در حال حاضر تنها گذر زمان یک عامل مثبت در تأیید این مطلب است که بیماری کودک معالجه شده است.
پرستار باید اطلاعاتی از اعداد و ارقام داشته باشد تا بتواند به طور صحیح برای والدین توضیح دهد. پرستار باید بداند که درک واقعی این تغییرات از نظر بقاء نیازمند یک دوره ی سازگاری است. برای مثال این غیر طبیعی نیست که والدین ۹۵٪ احتمال خاموشی را به عنوان درمان تفسیر نمایند. زمانی که بیماری عود می کند والدین میتوانند برای اولین بار حقایق صحیح در مورد بیماری را بشنوند.
آمارها یکسری اعداد هستند که گاهی از اوقات ایجاد امیدواری میکنند و در دیگر مواقع ناامیدی به همراه دارند. هر چند این آمارها در هنگام بیان تحقیقات اهمیت دارند، درمان بهتر و مشخص کردن جمعیت با خطر کمتر یا خطر بالا، نشان دهنده ی تصویر کلی از آنچه باید انتظار داشت می باشد. پرستاری که با اعضای خانواده در تماس است باید این اعداد و ارقام را با توجه به موقعیت افراد استفاده نماید. درک نیازهای عاطفی هر یک از اعضای خانواده به اندازه ی مراقبت کافی و مناسب جسمی در ایجاد حس مثبت در خانواده ضروری است.
منابع:
درسنامه پرستاری کودکان ونگ ویرایش هشتم ۲۰۰۷
